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DATOS PERSONALES :
Nombres y Apellidos :
Profesional
Estudiante
Miembro Profesional ALPZA
Institución que
representa :
Institución miembro de ALPZA :
Favor seleccionar
SI
NO
Cargo :
Profesión :
Dirección :
País :
Ciudad :
Código Postal :
Teléfono :
(incluir código de país y ciudad ej: 56-2-3334444 )
Fax :
Correo
electrónico :
PARTICIPACION :
Ponente o Conferencista
Participante
Stand
Poster
Para los ponentes :
Nombre de
la Ponencia :
Para la ponencia / Mini-curso Requiere :
Datashow
Otro Cual :
Participantes (Opcional):
Fecha de Llegada :
Hora Posible de
Llegada :
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:
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Medio de transporte:
N° Vuelo :
Ciudad de
Procedencia:
Fecha de salida :
Está usted interesado en los tours Post-congreso? SI
NO
Tiene Ud. algun requerimiento especial? SI
NO
Cual?
INSCRIPCIÓN :
Desde 15 de Enero al 1 de Abril 2010
Después del 1 de Abril 2010
Inscripción
Miembro alpza
US 180
US 200
Perteneciente a asociaciones miembro alpza
US 220
US 220
Estudiantes (acreditados con carta o certificado de casa de estudios).
US 100
US 120
profesionales
US 220
US 250
Stand instituciones no comerciales - ONG nacionales (No se permite la venta de productos)
US 300
US 500
Stand Comercial / Organizacion Internacional
US 1000
US 1200
Adjuntar archivos
FORMA DE PAGO
Favor seleccionar
N° de cuenta
Pago directo en evento
Para mayor información escribir a:
alpzachile2010@parquemet.cl